Цель данного учебногопособия — дать читателю содержательное представление осовременных психотерапевтических методах, путях овладения профессиейпсихотерапевта и стандартах качества психотерапевтической помощи, атакже очертить границы профессиональной практики.

Рассматриваются такиеподходы, как психоанализ и психоаналитическая терапия, аналитическаяпсихология Юнга, нейролингвистическое программирование,человекоцентрированный подход, системная семейная психотерапия,когнитивно-бихевиоральная психотерапия, психодрама игештальт-терапия, а также освещаются этические основы психотерапии иизучение ее проблем за рубежом.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционносчитаются двумя основными направлениями современной психотерапии.Так, в Германии лишь эти два направления признаны при университетахи, чтобы получить государственный сертификатспециалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы,нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них.Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия,несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как видыдополнительной специализации.

Когнитивно-бихевиоральная, или когнитивная-поведенческая,психотерапия значительно моложе психоанализа. Хотя бихевиоризм кактеоретическое направление психологии возник и развивался примерно вто же время, что и психоанализ, то есть с конца прошлого века,попытки систематически применить принципы теории научения дляпсихотерапевтических целей относятся к концу 50-х – началу 60-хгодов. В это время в Англии в знаменитом госпитале Модсли Г. Айзенквпервые применил принципы теории научения для лечения психическихрасстройств. В клиниках США повсеместно начинает применяться методикаположительного подкрепления желаемых реакций у больных с сильнонарушенным поведением, так называемая техника «экономиижетонов». Все положительно оцениваемые действия больных(например, сам умылся, постелил постель и т. д.) получаютподкрепление в виде выдачи специального жетона. Затем этот жетонбольной может обменять на сладости или получить выходной дляпосещения семьи и т. д. В Южной Африке Д. Вольпе совместно со своимисотрудниками А. Лазарусом и Рахманом применяет павловский принципформирования условного рефлекса для лечения патологических страхов иразрабатывает метод систематической десенситизации — разрушенияусловнорефлекторной реакции страха путем постепенного приучения кпугающему стимулу с использованием техник воображения и релаксации(Wolpe, Lazarus, 1966).

Однако в это время бихевиоризм как объяснительная модельчеловеческого поведения подвергается резкой критике за своймеханицизм и игнорирование внутренней жизни человека.Стимульно-реактивная схема, описывавшая человеческое поведение каксумму реакций на различные стимулы и являвшаяся основнойтеоретической парадигмой в работе большинства американских психологовначиная с 20-х годов, явно исчерпала себя как средство изученияпсихики. В это время происходит когнитивная революция в психологии,доказавшая роль так называемых внутренних переменных, или внутреннихкогнитивных процессов, в человеческом поведении, появляютсяинформационные модели человеческой психики, которые описываютчеловека как активно перерабатывающего поступающую извне информацию исоздающего различные модели реальности, а не просто пассивнореагирующего на стимулы извне. Бихевиоризм был значительновидоизменен, а возникшая на его основе психотерапия была уже небихевиоральной, а бихевиорально-когнитивной. Сегодня можно говоритьлишь об отдельных техниках, базирующихся преимущественно настимульно-реактивной схеме, которые активно применяются и по сейдень; это прежде всего уже упомянутые техники модификации реакцийстраха, основанные на принципе десенситизации, и некоторые другие.

В настоящее время можно говорить о существовании различныхкогнитивно-бихевиоральных подходов, которые различные авторыобъединяют в группы по различным основаниям. Нам представляетсявозможным выделить три блока когнитивно-бихевиоральных подходов:

1. Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения, то есть на принципах прямого и скрытого обусловливания. Эти подходы используют техники систематической десенситизации, конфронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, техники положительного и отрицательного подкрепления, техники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели. Из отечественных подходов к этой группе методов можно отнести эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова;
2. Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции поведения на их основе. Эти техники, хотя и уделяют большее внимание внутренним когнитивным схемам действия, так же, как первая группа техник, упрощенно рассматривают закономерности поведения человека, сводя их к модели компьютера. Сюда относятся различные техники решения проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) и техники формирования совладеющих навыков (coping skills therapies) (Rerun, Rokke, 1988);
3. Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции так называемых дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рационально-эмотивная психотерапия Альберта Эллиса и когнитивная психотерапия Арона Бека. Сюда же можно отнести подходы В. Гвидано (Guidano, 1988) и Г. Лиотти (Liotti, 1988), а также М. Махони (Machoney, 1993). Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного болезненного поведения. При этом разными авторами большее или меньшее внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных) мыслей. Именно последнее заставляет методологов когнитивно-бихевиорального подхода говорить о недостаточной теоретической чистоте этих моделей и обвинять его представителей в скатывании в сторону динамической психотерапии (Dobson, 1988). Более нейтральные методологи говорят о пограничном статусе этой группы, называя эти подходы «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» (Durssen, 1985).

Характеристика трех основных блоковкогнитивно-бихевиоральных подходов

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия часто рассматривается простокак набор эффективных техник, в отрыве от теоретического фундамента.Как отмечает один из авторов новейшего руководства по психотерапии Г.Райникер (Reinicker, 1998), многие желающие обучитьсякогнитивно-бихевиоральному подходу подчеркивают именнотехнологичность как его важное преимущество. Однако чрезмерноеувлечение технологиями грозит недостаточным вниманием кпсихологическим моделям различных заболеваний и состояний, ихцелостному концептуальному пониманию. Чрезмерное увлечениетехнологиями приводит к простому выхватыванию различных симптомов ипроблем, которым соответствуют те или иные техники, из целостнойкартины нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и дажеможет вести к обратному негативному эффекту. Поэтому знание нормы ипатологии, различных синдромов и психологических механизмов, имсоответствующих, является необходимой базой для каждогопсихотерапевта.

После этого важного, на наш взгляд, предостережения короткопредставим наиболее известные техники из первого блокакогнитивно-бихевиоральных подходов, а именно основанных на теориинаучения. В теории научения выделялись разные его виды по мереразвития взглядов бихевиористов. Модель классического научения,восходящая корнями к отцам бихевиоризма И. П. Павлову и Дж. Уотсону,основана на принципе условного рефлекса: определенная реакция наопределенный стимул закрепляется в результате сочетанного с нимположительного или отрицательного подкрепления (Шульц, Шульц, 1998).Дж. Уотсон показал, как в результате такого научения у ребенкаформируется реакция страха на нейтральный объект (белую крысу),который показывался ему одновременно с неожиданным предъявлениемрезкого пугающего звука. Таким образом, предъявление крысысопровождается реакцией страха, и у ребенка формируется реакцияизбегания самой крысы, которая вначале воспринималась нейтрально илидаже положительно. Известная последовательница Уотсона Мери Джонспоказала, что детей можно избавлять от страхов, постепенно приучая ихк объектам, вызывающим страх, предъявляя эти объекты на безопасномрасстоянии, постепенно его уменьшая и сопровождая предъявлениеобъектов другими стимулами, вызывающими положительные эмоции. Черезмного лет эти опыты в строго контролируемых условиях повторили накрысах и на людях Вольпе с сотрудниками, тем самым положив началотехникам конфронтации в борьбе с тревогой. Тот же принциписпользуется в игровой терапии детей с фобическими реакциями, когдапугающие ситуации разыгрываются в психотерапевтическом кабинете сположительным эмоциональным фоном, а ребенок проигрывает другие формыповедения в этих изначально страшных ситуациях. Метод рефрейминга,прием «якоря» в НЛП также имеют в своей основе тот жепринцип классического научения.

Пожалуй, техники конфронтации относятся к самым известным и широкоприменяемым из первого блока. Главный их принцип — изменениедисфункциональных реакций на определенный стимул путемцеленаправленной конфронтации с этим стимулом. Как мы уже упоминали,наиболее известной из этих техник является техника систематическойдесенситизации. Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет триэтапа:

1. составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
2. обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;
3. поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации.

Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают,например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учатпредставлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание ирасслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро,помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструкторможет проехать с больным вместе одну остановку. На следующий деньбольному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыханиеи состояние мышц, на следующий — проехать одну остановку, и такдалее до исчезновения реакции страха.

Долгое время систематическая десенситизация была царицей техник вборьбе с тревогой. Однако в настоящее время идеи Вольпе о трех этапахторможения реакций страха используются достаточно изолированно, атехники работы с тревогой несколько видоизменились. Например, большоераспространение получила техника конфронтации с подавлением тревожнойреакции (exposure/response prevention). Конфронтация означаетпомещение клиента в пугающую ситуацию. Обычно при этом у клиентавозникает выраженная реакция страха, сопровождающаяся поведениемизбегания. Согласно теории научения, поведение избегания закрепилосьв силу негативного подкрепления, так как приводило к уменьшениюреакции страха. Главная цель этого метода — предотвратитьреакцию избегания. Запрет на избегание может быть, например, в формеконтракта с клиентом на проведение эксперимента, цель которого —убедиться в необоснованности собственных опасений. Например, можнопредложить клиенту с социальными страхами и ожиданием враждебныхреакций со стороны окружающих спрашивать на улице у идущих навстречупрохожих, который час. По мере проведения такого эксперимента иполучения в основной массе доброжелательных или спокойно-равнодушныхответов клиент убеждается в необоснованности своих опасений (реакциястраха не находит подкрепления) и его напряжение на улице спадает, тоесть в результате конфронтации с пугающей ситуацией поведениеменяется: меняются ожидания и происходит научение.

Популярная в США техника «наводнения» (flooding)представляет собой просто наиболее жесткий вариант техникиконфронтации, так сказать массированную конфронтацию. Клиентупредлагается немедленная конфронтация с максимально неприятнымстимулом, и, соответственно, он должен пережить максимальновыраженную реакцию страха, гнева и т. д. Применение этой техникитребует от клиента очень большой мотивированности и довольно высокойстрессоустойчивости. Нахождение в ситуации вопреки страху инепосредственное реальное переживание необоснованности своих опасенийобычно приводит к заметному прорыву и резкому преодолению старыхреакций. Важное преимущество этой техники — высокийпревентивный эффект. Практически поведение избегания прекращается и вдругих ситуациях, так как не подкрепляется как жизненная стратегия, аподкрепление получает, наоборот, конфронтация. Обычно техникамассированной конфронтации применяется in vivo

, то есть путемпомещения пациента в реальную проблемную ситуацию. Однако в рядеслучаев возможна и работа с воображаемыми ситуациями. Главное —сохранять погружение в ситуацию до постепенного уменьшения реакциистраха или гнева. Как правило, для научения необходимо неоднократноеповторение массированной конфронтации.

В противоположность классическому научению, основанному на принципахформирования или угашения условного рефлекса, в техниках,базирующихся на оперантном научении, используются в основном приемыположительного или отрицательного подкрепления, следующего зажелаемой и, соответственно, нежелательной реакцией. При этом оба видатехник обычно дополняют друг друга и используются в комплексе. Приоперантном научении нужное поведение систематически подкрепляется, анежелательное — оттормаживается. Формирование нужного поведенияможет происходить на основе приема шейпинга (shaping), пошаговогоподкрепления первых же элементов желательного поведения, как этобывает при подкреплении произнесения отдельных звуков ребенком,который учится говорить. Другой пример, где адекватно применениешейпингового подкрепления, — своевременный приход или жеследование временным рамкам во время сеанса пациента, у которогосерьезные проблемы с сеттингом и границами. Прием чейнинга (chaining)означает подкрепление всей цепочки действий, направленных наопределенную цель. Этот прием хорош, когда стоит задача формированиясамостоятельности — отказ от помощи при попытках найтиправильное решение, но щедрое подкрепление после его достижения.

Наконец, существуют оперантные стратегии стабилизации или закрепленияжелательного поведения. Согласно этой стратегии, все сформированные вусловиях кабинета или стационара навыки должны быть перенесены вжизнь. Тут может быть использована система домашних заданий споследующим обсуждением трудностей и подкреплением успешногоприменения навыков вне клиники. Например, больной с социальнойфобией, в основе которой нередко лежит культ силы и успеха, впервыерешается на признание в своих проблемах и слабостях психотерапевту.Однако его общение с людьми по-прежнему сковано стремлением казатьсясверхблагополучным. Поэтому следующим шагом психотерапевт долженпомочь пациенту более открыто и спокойно признаваться в своихпроблемах. То есть стратегия стабилизации более открытого идоверительного общения с людьми должна быть сознательной цельюпсихотерапевта, если он хочет, чтобы результаты психотерапии былиустойчивы. Подкреплением может быть выражение терапевтом радости,похвала, изменение режима наблюдения, переход на следующую стадиюработы. Но главным подкреплением являются позитивные изменения вжизни и в отношениях с людьми, следующие за изменением поведения.Обычно снижение частоты сеансов происходит по мере закрепленияспособности самостоятельно справляться с проблемами.

Наконец, А. Бандура в 60-е годы выделил еще один вид научения —социальное научение или научение на основе наблюдения илимоделирование поведения (Bandura, 1969). Бандура уже фактическиработает в бихевиорально-когнитивной парадигме и подчеркивает рольустановок и мотивации в научении.

Хорошим примером психотерапевтической работы, где используютсяпрактически все вышеперечисленные принципы научения и соответствующиеим техники, является тренинг социальных навыков, возникший на базеконцепции социального научения Бандуры. Поощряя клиента действовать втрудной для него ситуации, моделируемой в тренинге, вы снимаететревогу и страх перед этой ситуацией на основе конфронтации идесенситизации. Система подкрепления удачного поведения в видеположительной обратной связи сочетается с научением на основемоделирования поведения другими и разбора собственных и чужих ошибок,чему особенно способствует видеотренинг. Многие специалисты потренингу социальных навыков плохо осознают, что используютопределенные принципы теории научения (как герой Мольера не знал, чтоон говорит прозой). Однако знание принципов создает предпосылки дляболее свободного и осмысленного применения техник, а также для болеетворческой работы с каждой отдельной ситуацией.

Второй большой блок выделенных нами когнитивно-бихевиоральныхподходов основан на информационных моделях психики и пытаетсяпредставить любое болезненное поведение или состояние как проблему.Выделение проблемы совместно с пациентом, ее конкретизация являютсяпервым необходимым шагом к изменениям. Например, проблема перееданияпереформулируется как проблема совладания с тяжелым эмоциональнымсостоянием, которое сопровождается перееданием. При этом обсуждаютсявопросы: в чем проблема, насколько она тяжела, какие имеются ресурсыдля ее решения, каковы потенциальные пути ее решения? и т. д. Затемклиент сосредоточивается на продуцировании различных вариантов еерешения с последующей оценкой и выбором. В случае нарушенногопищевого поведения это может быть детальный анализ обстоятельств,которые способствуют перееданию, обстоятельств, в которых пациентуудается воздерживаться от переедания, ресурсов, которые можнопривлечь для решения этой проблемы (увеличение источниковудовольствия, активные занятия и т. д.). Для развития навыковсовладания терапевт останавливается на способах, с помощью которыхклиент может более эффективно справляться с проблемами. Например, втренинге совладания со стрессом (Meichenbaum, 1977) акцент делаетсяна необходимости обучения клиента поэтапному подходу к проблеме,анализу сопряженных с ней проблем, обучению самоинструкциямсовладания. Тренинг решения проблем (problem solving) и тренингнавыков совладания (coping skills) обычно используются вместе.Главная задача — обучить человека адекватным способампереработки информации и принятия решения. Здесь отчетливо виденпрямой перенос информационных моделей из когнитивной психологии наработу с психологическими проблемами и психическими расстройствами.Техники могут быть полезными там, где имеется явный дефицит навыковрешения проблем и принятия решений. Этот дефицит типичен для многихпсихических нарушений; поэтому эти техники могут быть успешноинтегрированы в работу с больными и здоровыми людьми.

Из третьего блока интегративных подходов наиболее известнырационально-эмотивная терапия (РЭТ) Эллиса и когнитивная психотерапияБека. Кратко охарактеризуем подход Эллиса. Согласно этому подходу, воснове чрезмерно сильных (а значит, по Эллису, деструктивных) чувствлежат иррациональные представления (irrational beliefs). Эллисрассматривает тенденцию мыслить иррационально как врожденнуюособенность человека. С другой стороны, в качестве второйбиологической особенности человека он выделяет его способностьосмыслять собственное мышление (то есть рефлексию, хотя сам Эллис ине использует этого термина) и на этой основе изменять собственныеиррациональные представления на более конструктивные иреалистические. На этой второй особенности и строитсярационально-эмотивная психотерапия.

Приведем знаменитую эллисовскую формулу поведения «ABC»,где А — активирующее событие, или, со строго феноменологическихпозиций, его перцепция; В — личные верования или способы оценкивоспринимаемых событий, С — эмоциональные и поведенческиепаттерны, определяемые В. Таким образом, верования в этой формулецентральны и по месту, и по функциональной нагрузке. Эллис отмечаетинтерактивную природу верований и ведущую роль социального окруженияв их формировании. Универсальной причиной иррационального мышленияявляется, согласно Эллису, «тирания долженствования»,когда человек ригидно принуждает себя и других к обязательномуследованию определенным стандартам. Любая вероятность отклонения отэтих стандартов приводит к таким когнитивным оценкам ситуации, каккатастрофизация, проклятия и самоуничижение, отрицание своейтолерантности.

Основное отличие РЭТ от других когнитивных подходов Эллис формулируетследующим образом: «РЭТ особо подчеркивает важность выделениядогматических безусловных “долженствований”, отделения ихот своих желаний и предпочтений и обучение тому, как отказаться отпервых и учитывать вторые» (Эллис, 1999).

Одно из наиболее распространенных заблуждений относительнокогнитивной психотерапии заключается в том, что когнитивныепсихотерапевты придерживаются серьезного и чрезмерноинтеллектуального стиля общения с клиентом. РЭТ же рассматриваетпсихологические нарушения как результат чрезмерно серьезногоотношения к жизни и рекомендует использовать юмор как метод лечения(Dryden, Ellis, 1986). Эллис рекомендует неформальный, юмористическийактивно-директивный стиль, однако особо подчеркивает необходимостьбыть гибким в зависимости от конкретной ситуации и конкретногоклиента. Так, с истерическими акцентуациями рекомендуется избегатьчрезмерно дружелюбного, эмоционального общения, не рекомендуется бытьчрезмерно интеллектуальным с обсессивно-компульсивными клиентами, нерекомендуется директивный стиль с теми, кто проявляет повышеннуюпотребность в автономии, наконец, не следует проявлять многоактивности с клиентами, склонными к пассивности.

Итак, «философия долженствования» рассматривается Эллисомкак причина большинства психологических нарушений. Соответственно, вкачестве философии здоровья рассматривается философия релятивизма,согласно которой «люди имеют большое количество потребностей,желаний и предпочтений, но если они не будут превращать этинеабсолютные ценности в грандиозные догмы и требования, то они небудут психически болеть» (Dryden, Ellis, 1986, p. 227). ПодходЭллиса является в известном смысле системой воспитания рациональногомышления, которую он активно популяризирует (Ellis, 1993). И недаромЭллис ссылается на концепцию Адлера в качестве одного из источниковРЭТ. «В то время как Фрейд является исследователем итолкователем, Адлер — главным образом воспитатель» (Юнг,1993, с. 26). И далее у Юнга: «Нельзя оставлять без вниманиято, что ложные невротические пути становятся закоренелыми привычкамии что, несмотря на все понимание, они не исчезают до тех пор, пока незаменяются другими привычками, приобрести которые можно толькоблагодаря обучению» (там же, с. 27).

Стоимость консультации

В своей практике я также использую когнитивно-поведенческие методики, очный прием веду в Москве, а также принимаю по Skype. Cо стоимостью консультаций вы можете ознакомиться ниже:

Когнитивная психотерапия Бека

В данной статье по ряду причин мы решили наиболее подробноостановиться на когнитивной терапии (КТ) Бека.

Во-первых, на наш взгляд, именно когнитивная психотерапия интегрируетнаиболее важные достижения других когнитивно-бихевиоральных подходов.Более того, двухуровневая схема когнитивных процессов, предложеннаяБеком, позволяет интегрировать когнитивные принципы спсиходинамическим подходом. В этой схеме Бек выделяет фактическидинамические (подвижные, меняющиеся) и структурные (более устойчивыеи постоянные) компоненты когнитивного процесса. Динамическиекомпоненты — это поток мыслей или, выражаясь языкомбихевиоризма, внутреннее поведение. Структурные компоненты —это устойчивые когнитивные образования, представляющие собойверования, убеждения и установки. Эти компоненты и определяютхарактер и содержание динамических компонентов или потока мыслей осебе и о мире. Мысли же, в свою очередь, определяют эмоциональноесостояние и поведение человека. Таким образом, чтобы изменитьповедение и неадекватные эмоциональные состояния, надо модифицироватьмышление. Трудность заключается в том, что многие мысли носятполубессознательный характер и не поддаются непосредственномуобнаружению и контролю (Бек называет их автоматическими мыслями).Также неосознаваемыми могут быть убеждения и верования,сформировавшиеся в прежнем опыте. Поэтому разработанные Беком техникинаправлены прежде всего на выявление, осознание и модификацию такназываемых дисфункциональных мыслей и убеждений, ведущих кболезненным состояниям и неадекватным реакциям. Данныеосновополагающие идеи когнитивной психотерапии явно вступают впротиворечие с одним из основных тезисов бихевиоризма о внешнейдетерминации поведения. Наконец, исследование источников формированияструктурных компонентов с неизбежностью приводит к понятию раннегоопыта, в котором они сформировались, что означает непосредственнуюсмычку с психодинамическим походом, где понятие раннего опытаявляется одним из центральных. Интегрирующая функция двухуровневоймодели когнитивных процессов, предложенной Беком, иллюстрируетсянижеследующей схемой.

Когнитивная психотерапия — мост между бихевиоризмом ипсихоанализом

На наш взгляд, интегративный характер когнитивной психотерапииявляется ее важнейшим преимуществом, позволяющим нанизывать настержневую идею модификации дисфункциональных мыслей и убежденийсамые разные техники и подходы. Другим достоинством двухуровневойсхемы является то, что она задает четкую стратегиюпсихотерапевтической работы — от более поверхностных ситуативноразворачивающихся мыслей (динамического компонента когнитивногопроцесса) к глубинным, устойчивым структурным образованиям.

Еще одним не менее важным преимуществом когнитивной психотерапии посравнению с другими когнитивно-бихевиоральными походами являетсяналичие детализированной теории психической патологии: практическидля всех основных психических расстройств разработаны психологическиемодели и выделены основные мишени психотерапевтического воздействия,а также описаны наиболее адекватные этим мишеням техники и приемы.

Несомненным преимуществом когнитивной психотерапии по сравнению спсиходинамическими подходами является краткосрочность иэкономичность. При этом многочисленными контролируемымиисследованиями доказана высокая эффективность когнитивнойпсихотерапии для самых различных расстройств.

В России когнитивная психотерапия пока не получила широкогораспространения, что отчасти связано с отсутствием потокакогнитивно-ориентированных «тренеров-миссионеров» сЗапада. В свое время распространение в России психоанализа,психодрамы, гештальт-терапии, нейролингвистического программированиястало возможным благодаря серии обучающих программ, привезенных сюдазападными специалистами. Компенсация пробела, возникшего в отношениикогнитивной психотерапии, представляется очень важной, так как этотподход доказал свою высокую эффективность при лечении различныхрасстройств и его отличает тесная связь с современной научнойпсихологией. Когнитивная психотерапия с ее структурированностью можетво многом способствовать компенсации хаотичности, нередкосвойственной российскому клиенту. В то же время центральным звеном впроцессе когнитивной психотерапии является рефлексия, приводящая косознанию базовых, исходных представлений о себе и о мире, чтосозвучно экзистенциально ориентированной российской ментальности.Особенно высокая эффективность данного подхода в терапииэмоциональных расстройств, заболеваемость которыми, по даннымэпидемиологов, значительно возросла (что косвенно подтверждаетсярасширением соответствующих кластеров в современных классификацияхICD-IO, DSM-IVr), делает, на наш взгляд, целесообразным популяризациюКТ в России.

Отличия бихевиоральной (поведенческой) терапии от других направлений психологии

Любой вид психотерапии направлен на изменение личности пациента. Это глубинная работа, требующая от психотерапевта большой отдачи. Существует большое количество направлений психотерапии, каждый из которых имеет свои особенности:

• гештальттерапия на первое место выдвигает «Я» пациента, призывая удовлетворять свои потребности и желания в момент их возникновения любыми социально приемлемыми способами. Считается, что различного рода психологические проблемы возникают у человека тогда, когда он не следует своим желаниям, а пытается соответствовать идеалу, навязанному ему окружающими людьми;
• психоанализу подвергаются оценке сновидения пациента, а также ассоциации, которые вызывают различные предметы, люди и ситуации;
• арт-терапия позволяет разрешить психологические проблемы путем воздействия художественных методов. Пациенту предлагают рисовать, лепить и т.д.

Также существуют и другие направления, но только бихевиоральная терапия позволит человеку обнаружить в глубинном сознании иррациональную логику и предупреждения.

Внутренние убеждения ставятся под сомнение, им дается новая оценка. Для достижения таких результатов психотерапевт задает пациенту много разных вопросов, некоторые из них являются каверзными, другие – смешными или просто идиотскими.

В результате когнитивно-поведенческой терапии пациент психолога получает возможность взглянуть на свои внутренние убеждения со стороны и понять абсурдность некоторых из них. Пересмотр своей оценки окружающего мира, людей и самого себя позволяет избавиться от таких психологических расстройств, как депрессия и тревожность, а также повысить самооценку и уверенность в своих силах.

Множество методов в одном

«КБТ не универсальна, она не вытесняет и не заменяет другие методы психотерапии, – говорит Яков Кочетков. – Скорее, она успешно использует находки других методов, каждый раз проверяя их эффективность с помощью научных исследований».

КБТ – это не одна, а множество терапий. И практически для каждого из расстройств сегодня есть свои методы КБТ. Например, для расстройств личности был изобретен метод схемотерапии. «Сейчас КБТ успешно применяется в случае психозов и биполярных расстройств, – продолжает Яков Кочетков. – Есть идеи, позаимствованные из психодинамической терапии. А недавно в авторитетном журнале The Lancet вышла статья об использовании КБТ для пациентов с шизофренией, которые отказались от приема медикаментов. И даже в этом случае этот метод дает хорошие результаты».

Все это не значит, что КБТ окончательно утвердилась в качестве «психотерапии №1». У нее немало критиков. Однако если требуется быстрое облегчение в конкретной ситуации, то 9 из 10 экспертов в западных странах порекомендуют обращение к когнитивно-бихевиоральному психотерапевту.

1 S. Hofmann et al. «The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses». Онлайн-публикация в журнале Cognitive Therapy and Research от 31.07.2012.

2 А. Холмогорова, Н. Гаранян «Когнитивно-бихевиоральная психотерапия» (в сб. «Основные направления современной психотерапии», Когито-центр, 2000).

Вернуть психику на место

Вначале был бихевиоризм. Так называется наука о поведении (отсюда второе название когнитивно-поведенческой терапии – когнитивно-бихевиоральная, или сокращенно КБТ). Первым знамя бихевиоризма поднял американский психолог Джон Уотсон (John Watson) в начале ХХ века. Его теория была ответом на европейское увлечение фрейдовским психоанализом. Зарождение психоанализа совпало с периодом пессимизма, декадентских настроений и ожиданий конца света. Что отразилось и в учении Фрейда, утверждавшего, что источник главных наших проблем находится за пределами разума – в бессознательном, а потому совладать с ними чрезвычайно сложно. Американский же подход, напротив, предполагал некоторую упрощенность, здоровый практицизм и оптимизм. Джон Уотсон считал, что сосредоточиться нужно на поведении человека, на том, как мы реагируем на внешние раздражители. И – работать над улучшением этих самых реакций. Впрочем, такой подход пользовался успехом не только в Америке. Одним из отцов бихевиоризма считается русский физиолог Иван Петрович Павлов, получивший за свои исследования Нобелевскую премию и изучавший рефлексы вплоть до 1936 года.

Между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание

Вскоре стало понятно, что в своем стремлении к простоте бихевиоризм вместе с водой выплеснул и ребенка – по сути, низведя человека до совокупности реакций и вынеся за скобки психику как таковую. И научная мысль двинулась в обратном направлении. В 1950–1960 годы психологи Альберт Эллис (Albert Ellis) и Аарон Бек (Aaron Beck) «вернули психику на место», справедливо указав, что между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание. Если психоанализ помещает истоки главных проблем в недоступное нам бессознательное, то Бек и Эллис предположили, что речь идет о неверных «когнициях» – ошибках именно сознания. Найти которые пусть и нелегко, но существенно проще, чем проникнуть в темные глубины бессознательного. Работы Аарона Бека и Альберта Эллиса считаются сегодня фундаментом когнитивно-поведенческой терапии.