Термин кома становится хорошо понятным при знакомстве с его историей. Древние греки писали его через два «м», а означало оно – удар. Уже в названии состояния было заложено определение наиболее частой сосудистой катастрофы, его и вызывающей. Состояние является специфическим, его характерные признаки – отсутствие сознания, ослабление или отсутствие реакций на внешние раздражители, угасание рефлексов, нарушение глубины дыхания. У больного нарушается терморегуляция, изменяется тонус сосудов, пульс замедляется или учащается. Со стороны кажется, что человек крепко спит, однако состояние сна не заканчивается, а разбудить каким-либо внешним воздействием не представляется возможным. При этом его сердце работает, обеспечивается кровообращение, в легких происходят процессы кислородного обмена, то есть в организме на минимальном уровне поддерживаются естественные процессы жизнедеятельности.

Определение и причины коматозного состояния

Кома — крайне тяжелое состояние, характеризующееся потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением кровообращения, дыхания, метаболических процессов.

Содержание:

• Определение и причины коматозного состояния
• Степени тяжести патологии
• Причины развития первичных и вторичных ком
• Как развивается коматозное состояние
• Характеристика различных коматозных поражений
• Первая помощь при коме: что делать

Кома, как и многие другие состояния, не диагноз, а исход большого количества болезненных расстройств. Кома чаще в медицинской практике вызвана сосудистыми катастрофами, но может развиться в результате общей интоксикации, нарушения обмена, травмы мозга, особенно деструкции его коры и ствола. Проблема коматозных состояний – одна из наиболее острых в современной медицине, так как они могут проявляться из-за десятков различных причин, далеко не всегда имеют специфические признаки-предвестники, поэтому на догоспитальном уровне крайне сложно вести таких пациентов вследствие стремительного развития состояния. Из общих заболеваний к коме могут привести аноксия или ишемия мозга (аритмия, отравление угарным газом), васкулит, диффузные болезни соединительной ткани, инфекции мозга, уремия, диабетический кетоацидоз, печеночная недостаточность, гипогликемия, этиловый и метиловый спирты, наркотики, а также эпилептический статус, субарахноидальное кровотечение, кататония.

Между понятиями “кома” и “ясное сознание”, которые являются между собой диаметральными противоположностями, существует такая категория, как “оглушение” (или “прекома”). Оглушение характеризуется некоторым уровнем снижения бодрствования, которое сочетается с выраженной сонливостью.

Наступлению комы предшествует так называемый сопор – глубокое оглушение с сохранением реакции на внешние раздражители. При этом частично сохраняется двигательная активность, сопротивление опасности и вредным воздействиям, например, человек реагирует на болевые раздражители.

Наиболее частыми причинами комы, или состояния требующее ее исключения, являются:

• поражение головного мозга, возникающее из-за инсульта, травм, инфекционных и вирусных заболеваний, эпилепсия, опухоли или абсцессы, эпи- или субдуральные гематомы;
• эндокринные заболевания и вызываемые ими метаболические нарушения;
• применение некоторых видов гормональных препаратов;
• интоксикации при отравлениях, инфекционных заболеваниях, поражениях почек, печени;
• гипоксия, недостаток поступления кислорода в организм.
• острая алкогольная интоксикация;
• лекарственные средства, ядовитые растения и грибы, наркотики.

У взрослых – 60–70%, у детей и подростков — до 80–95% всех случаев комы неизвестной этиологии.

Народные средства

Фото: psychologies.co.uk

Кома является неотложным состоянием, которое требует незамедлительной помощи специалистов. Ни в коем случае нельзя полагать, что существуют какие-либо народные средства, способные оказать помощь в данной ситуации.

Для предотвращения такого серьезного нарушения сознания, которое влечет за собой опасные изменения в организме, необходимо соблюдать некоторые профилактические меры. В первую очередь рекомендуется своевременно обращаться к врачу при появлении каких-либо беспокоящих симптомов. В свою очередь, врач не только диагностирует заболевание на ранней стадии, но также назначит необходимое лечение. Данные действия способствуют своевременной коррекции состояний, которые могут стать причиной развития комы. Кроме того, людям, страдающим сахарным диабетом, важно тщательно соблюдать диету и вовремя принимать сахароснижающие препараты. С особой внимательностью следует относиться к препаратам инсулина, так как введение большой дозировки инсулина, превышающей терапевтическую, может привести к развитию комы. В большинстве случаев такая проблема может возникнуть у лиц пожилого возраста, которые в связи со своей забывчивостью или нечетким зрением могут пропустить время приема препарата или использовать большую дозу препарата. Поэтому такие люди особенно нуждаются в посторонней помощи. Людям, имеющим хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, важно тщательно следить за состоянием своего здоровья и своевременно обращаться в медицинское учреждение при ухудшении общего самочувствия.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Степени тяжести патологии

Классификации степеней комы, принятые в отечественной неврологии, во многом сходны. Согласно динамическому подходу, разработанному Боголеповым, степени комы представляют собой стадии, сменяющие друг друга при углублении состояния. В основе стадийности лежит поэтапное выключение функций головного мозга в процессе углубления комы. В первую очередь страдают филогенетически молодые образования, что сопровождается «высвобождением» функций нижележащих структур.

Различают:

• умеренную кому первой степени;
• выраженную второй степени;
• глубокую (третья степень).

Умеренная кома отмечается отсутствием явных признаков нарушения витальных функций, при этом у больного сохраняются реакции зрачка на свет, корнеальные рефлексы. Может присутствовать некоторое повышение мышечного тонуса с течением времени. Пострадавший в состоянии комы лежит с закрытыми глазами, и, в отличие от сопора, у него отсутствует непроизвольная двигательная активность.

Коматозное состояние второй степени имеет несколько другую клиническую картину:

• нарушение дыхательной деятельности, в том числе формирование дыхательной недостаточности;
• одышка, тахикардия, нарушение сердечного ритма;
• нестабильная гемодинамика;
• вялые зрачковые реакции на свет;
• дисфагия;
• снижение мышечного тонуса;
• вялые сухожильные рефлексы;
• непостоянство двустороннего рефлекса Бабинского.

Глубокая кома еще называется атонической. В этом случае у больного нарастает дыхательная недостаточность, отмечается нестабильность гемодинамики и отсутствие реакции зрачков не свет. Глубокий тип патологии опасен тем, что может перейти в запредельную кому, при которой у человека нарушается функция спонтанного дыхания и прекращается биоэлектрическая активность мозга.

На практике клиническое деление коматозных состояний по степеням является условным, так как они обладают определенным уровнем динамичности, ведь при адекватном лечении у больного может наблюдаться регресс патологии, а в ином случае коматозное состояние может прогрессировать.

Кома четвертой степени (запредельная) эквивалентна смерти мозга, при которой начинается обширная гибель клеток его ткани. Спонтанное дыхание прерывается, однако сохраняется сердечная деятельность.

Также все коматозные поражения делятся на две обобщенные группы:

• первичные;
• вторичные.

В свою очередь, первичные комы представлены церебральными и структурными патологиями, а вторичные – метаболическими и дисметаболическими.

Дисметаболическая кома может быть:

• эндогенной;
• экзогенной;
• инфекционно-токсической;
• токсической.

Лекарства

Фото: metacure.com

В лечении комы используются различные лекарственные средства, выбор которых во многом зависит от причины появления комы.

При повышении уровня артериального давления, которое грозит многими осложнениями, важно использовать средства с антигипертензивным эффектом. Если наблюдается обратная ситуация, при которой артериальное давление значительно снижается, что также неблагоприятно для организма, так как нарушается кровообращение во внутренних органах и тканях, используются гипертонические средства.

В случае нарушения ритма сердца используются антиаритмические средства. Данная группа включает в себя множество препаратов, выбор которых осуществляется в зависимости от типа нарушения ритма.

При кетоацидотической коме используются препараты инсулина, действие которого направленно на устранение высокой концентрации глюкозы в крови.

Также могут использоваться противосудорожные препараты при наличии судорог. Важно отметить, что использование препаратов центрального действия нежелательно, так как они могут угнетающе воздействовать на центральную нервную систему.

Причины развития первичных и вторичных ком

Первичное коматозное состояние может развиваться вследствие:

• эпидуральных, субдуральных, паренхиматозных кровоизлияний;
• обширных полушарных инфарктов;
• абсцессов;
• первичных опухолей;
• метастазов;
• кровоизлияний и инфарктов в мозжечке и мозге;
• опухолей мозжечка;
• энцефалитов, энцефаломиелитов;
• тяжелых черепно-мозговых травм;
• гематом в задней черепной ямке.

Что касается комы вторичного типа, ее вызывают:

• болезни эндокринной системы: гипотиреоидные расстройства, диабет;
• генерализованные инфекции, например, брюшной тиф, стафилококк;
• различные типы интоксикаций: алкогольная, барбитуровая, опиатная.

Развитие поражения может происходить по 4 схемам. В первом случае происходит резкое угнетение сознания вместе с возникающими очаговыми поражениями мозга – тяжелой формой черепно-мозговой травмы или обширного геморрагического инсульта. Следующий тип формирования комы происходит при отсутствии четко определенной очаговой симптоматики, например, при некоторых типах черепно-мозговых травм.

Постепенное угнетение мозговой деятельности может происходить на фоне менингеального синдрома или симптомов очагового поражения органа, или же без четких оболочечных и очаговых проявлений, но с сопутствующим судорожным синдромом.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

• уложить больного, если он не лежит;
• обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
• обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
• вызвать бригаду «скорой помощи»;
• похлопать по щекам;
• дать понюхать нашатырный спирт;
• убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
• при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
• защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Как развивается коматозное состояние

Основой клинических синдромов комы является угнетение сознания, возникающее в результате рассогласованности межнейронных взаимодействий и прогрессирующего глубокого торможения. Медиаторный биохимический механизм – фактор, определяющий скорость нарастания коматозного поражения. Его своевременная коррекция определяет последующую возможность восстановления сознания. Морфологическое повреждение клеток мозга указывает на необратимость процесса угнетения сознания.

Этиология коматозных поражений является очень обширной, однако патогенетический алгоритм развития заболевания универсален, и заключается в расстройствах обменных процессов, от которых напрямую зависит удовлетворение энергетической потребности мозга. Нормальный кровоток в мозгу является основой адекватного обеспечения метаболизма. При отсутствии достаточного поступления кислорода в клетки мозга, в них развивается гипоксия, которая далее вызывает цепь патологических процессов, основывающихся на нарушении метаболизма нервных клеток. В результате у больного отмечается уменьшение выработки аденозинтрифосфата – вещества, участвующего в обменных процессах. У пациента развивается внутриклеточный ацидоз, повышается проницаемость стенок сосудов, формируется отек мозга. Эти факторы негативно влияют на состояние кровотока в мозгу, усиливают состояние гипоксии.

За счет гипогликемии, внутри клеток накапливается лактат, ионы кальция, свободные жирные кислоты, в результате чего клетки отмирают.

Нарушения кислотно-основного состояния характеризуются метаболическим ацидозом, в то время как расстройства электролитного баланса могут основываться на патологическом изменении концентрации ионов натрия, калия, кальция, аммония.

Гипоксия и изменение кислотно-основного баланса – факторы, провоцирующие набухание и отек мозга, появление внутричерепной гипертензии.

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• определение показателей кислотно-основного состояния;
• токсикологическое исследование крови, мочи, желудочного содержимого при комах неясного генеза.

Инструментальные методы исследования:

• электрокардиография;
• рентгенография органов грудной клетки;
• рентгенография черепа;
• исследование глазного дна;
• люмбальная пункция;

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• ангиография;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• электроэнцефалография.

Характеристика различных коматозных поражений

Если речь идет о структурных комах, наиболее часто встречаются травматическая и апоплексическая.

Травматическая кома

Болезнь часто является последствием тяжелой черепно-мозговой травмы, например, сдавливания мозга или контузии. Определить такое происхождение патологии можно, обратив внимание на наружные повреждения, подкожные гематомы, ссадины. Клинические проявления характеризуются сочетанием очаговых и общемозговых синдромов, причем последние, чаще всего, преобладают. Может развиваться также менингеальный синдром. В этом случае первичная утрата сознания свидетельствует о контузии мозга, а его постепенное “выключение” говорит об оболочечной гематоме и сдавлении ствола мозга.

Апоплексическая кома

В основном, формируется поэтапно, через оглушение и сопор (кроме случаев обширного субарахноидального кровоизлияния, а также кровоизлияния в ствол и мозжечок). Клиническая картина характеризуется выраженной очаговой симптоматикой, особенно явно проявляющейся если процесс локализуется в одном из полушарий.

Если у больного отмечается стволово-мозжечковая геморрагия, у него развивается нарушение дыхания стволового типа.

Эндогенные комы

Патология является результатом усугубления эндокринных заболеваний, а также болезней внутренних органов: это комы при сахарном диабете, печеночная или уремическая кома.

Коматозные состояния, или коматозные состояния при сахарном диабете, могут быть:

• кетоацидотическими;
• гиперосмолярными;
• гипергликемическими;
• гипогликемическими.

Кетоацидотическая кома

Развивается после тяжелых инфекций и заболеваний, голодания, прекращения сахароснижающей терапии. Этот тип заболевания формируется постепенно, у больного отмечаются жажда, полиурия, тошнота, рвота, болевые ощущения в животе, дегидратация с сухостью кожи, ухудшением тургора слизистой глазных яблок. Происходит резкое снижение артериального давления, появляется тахипноэ, мышечная гипотония. Чувствуется характерный запах ацетона из ротовой полости.

Гиперосмолярная кома

Формируется медленно, в течение 5-10 дней, обычно у пациентов старше 50 лет с диагностированным инсулинозависимым диабетом. Кома может развиваться после интенсивной рвоты и диареи, приема значительного количества диуретиков и глюкокортикоидов. У человека отмечаются проявления обезвоживания, поверхностное дыхание, повышение температуры тела и мышечного тонуса, а также судорожные припадки.

Гипергликемическое поражение

При гипергликемической коме у человека происходит интенсивное повышение уровня сахара в крови. У пострадавшего начинаются судороги, тошнота и рвота, расширяются зрачки, и все это на фоне потери сознания. Причинами формирования такой патологии может быть несвоевременное обнаружение диабета, пропуск инъекции инсулина или его несвоевременное введение, смена препарата инсулина, нарушение диабетической диеты, хирургическое вмешательство, а также стрессовые ситуации.

Гипогликемический тип

Болезнь характеризуется острым развитием, после введения слишком большой дозы инсулина больному с сахарным диабетом. Спровоцировать такое состояние может изнурительная физическая работа, психологические травмы, болезни пищеварительного тракта. Больной перед наступлением комы ощущает выраженную слабость, повышенное потоотделение, тошноту и возбуждение. Кома сопровождается сильным тремором, присутствием тонико-клонических судорог, побледнением кожных покровов, тахикардией. При этом артериальное давление у больного в норме.

Эклампсическая эндогенная кома

Развивается после 20-й недели беременности, и может длиться до окончания первой недели после родов. Сначала у женщины по нарастающей развивается сильная головная боль, нарушения зрения, головокружение, тошнота, рвота, диарея, общее чувство слабости, повышение артериального давления. Далее у пострадавшей развивается генерализованный судорожный припадок или серия припадков, после чего и наступает кома.

Уремическое коматозное состояние

Медленно нарастает на фоне хронической почечной недостаточности. У больного чувствуется запах мочевины в выдыхаемом воздухе, глубокое, шумное дыхание по типу гипервентиляции, отмечается сухость кожи со следами расчесов. Кома может наступить после очередного судорожного припадка.

Хлоргидропеническое поражение

Формируется у людей, которые в течение долгого времени страдают от рвоты из-за различных причин. В результате у больного появляется дегидратация, тахикардия, судороги.

Печеночная кома

Результат поражения печени при гепатитах, циррозе, отравлении ядами. Такое состояние развивается постепенно, сначала пациент страдает от бессонницы, перевозбуждения и повышенного мышечного тонуса. В коме у больного сухие слизистые и влажные кожные покровы, присутствует судорожный синдром и дыхание Чейна-Стокса.

Гипоксический тип

Такое коматозное состояние развивается, если у больного замедляется кровообращение, а также на фоне инфекционного поражения ботулизмом, столбняком, дифтерией, при энцефалитах, пневмонии и отеке легких. Клинические проявления выглядят таким образом – у больного формируется цианоз кожи и гипергидроз, у него отмечается сужение зрачков, а на фоне диспноэ и гипервентиляции в дыхательную деятельность включаются вспомогательные мышцы.

Экзогенные комы

Их еще называют инфекционно-токсическими, так как формирование такого поражения происходит за счет воздействия токсинов микробного происхождения или деятельности самих возбудителей вирусной либо бактериальной природы с гипертоксическими свойствами. Инфекционные заболевания, при которых развиваются генерализованные состояния – это чума, паратифы, брюшной тиф, сальмонеллез, геморрагические лихорадки. Интенсивная интоксикация, возникающая в тяжелых случаях протекания инфекций, является главной причиной наступления комы. Распознать такой тип коматозного поражения можно по наличию острого начала заболевания, особенно у больных молодого возраста, отсутствию явных острых патологий в работе жизненно важных систем, например, дыхательной, эндокринной, пищеварительной, отсутствию менингеального синдрома и высокой температуры тела при наличии специфических признаков болезни.

Экзогенные токсические комы

Могут появляться на фоне отравления этиловым спиртом, нейролептиками, атропинсодержащими препаратами, наркотическими анальгетиками, фосфорорганическими соединениями.

Отравление этиловым спиртом

Кома развивается с последующим чередованием периодов сонливости и возбуждения, нарастая постепенно. У больного отмечается багровый цвет кожи лица и шеи, сужение зрачков, гипергидроз, поверхностное дыхание, рвота, судорожные припадки.

Отравление нейролептиками

Такое поражение формируется резко, сопровождается сужением зрачков, повышенным потоотделением, судорогами и спазмами локального или генерализованного характера.

Отравление веществами атропинового ряда

Перед впаданием в кому, у больного формируется сильное психомоторное возбуждение. Во время коматозного состояния у пораженного отмечается сухость кожи, расширение зрачков, фибрилляция мышц и снижение мышечного тонуса, повышенная температура тела.

Отравление наркотическими анальгетиками

Вещества, вызывающие этот тип поражения, часто вводятся внутривенно. В таком случае кома наступает резко, сопровождается поверхностным дыханием с элементами аритмии, усиленным потоотделением, брадикардией и снижением кровяного давления.

Отравление фосфорорганическими соединениями

Патологическое состояние развивается постепенно. У больного появляется тошнота и рвота, боли в области живота, миофибрилляция шеи и лица. В коматозном состоянии отмечается выраженный цианоз слизистых покровов и кожи, сужение зрачков, поверхностное аритмичное дыхание, судороги.

Ощущения пациента

Больной в вегетативном состоянии вполне способен воспринимать внешние раздражители. Что чувствует человек, известно по рассказам тех, кто вышел из комы. Они утверждают — ощущения были сродни сну. Не остается воспоминаний даже об экстремальных ситуациях — сердечных приступах и других критических нарушениях в работе организма. Многие рассказывают, что во время пребывания в коме видят некую трубу со светом в ее конце. Но показания пациентов достаточно сильно отличаются.

Обычно человек не имеет понятия, что с ним произошло, где и почему он находится. После комы пациента ждет много откровений: информация об актуальной дате и описание течения болезни.

Распространено заблуждение, что человек в коме слышит или чувствует происходящее вокруг. Хотя допускается, что он на уровне подсознания ощущает определенные вещи.

Так, министерство здравоохранения Великобритания рекомендует:

• При визите к больному представиться ему, сообщать позитивные новости.
• Рассказать, как прошел день, словно больной воспринимает информацию.
• Иметь в виду, что все сказанное может быть услышано человеком, который пребывает в коме.
• Выразить больному свою поддержку, достаточно даже просто посидеть рядом и держать его за руку.
• Дать послушать в наушниках любимую музыку.

Для вывода больного из вегетативного состояния врачам может потребоваться много попыток, а сам процесс занимает неопределенное время.

Реабилитационный период после выхода комы необходимо проходить под присмотром медиков, иначе он может затянуться или приобрести отрицательную динамику. Рекомендуется воспользоваться восстановительным курсом специализированного центра.

Последствия

Признаки состояния комы могут внезапно начать проходить, а больной выйдет из бессознательного состояния. При второй стадии такой исход не считается редкостью. Прогноз определяется первопричиной развития комы и ее тяжестью, но чаще всего людям удается выживать.

Когда человек выходит из комы, сначала у него нормализуются рефлекторные и вегетативные составляющие ЦНС. Сознание же восстанавливается постепенно, чаще всего пострадавший начинает понимать окружающих эпизодически. Этот период может сопровождаться бредом, судорогами или хаотичными движениями конечностей. Мозговая деятельность возвращается к нормальной работе через некоторое время. Больные обычно не помнят, что их состояние было коматозным.

После возвращения к осознанному мировосприятию человеку потребуется хорошая реабилитация. С ним должны работать физиотерапевты, массажисты и группа врачей, отслеживающая его состояние. Если мышцы были атрофированы или с ними произошли негативные изменения иного рода, то потребуется дополнительная работа по восстановлению их функций.

Последствия комы могут быть менее приятными. Многие пациенты сталкиваются с нарушением памяти, внимания или мыслительной деятельности. Часть из них не может полноценно разговаривать, испытывает приступы судорог и даже имеет психические отклонения. Возможны галлюцинации или вспышки агрессии. От длительного приема лекарств не исключены развитие цистита, а также воспаление легких или сосудов.

При коме 2 степени некоторые нарушения могут быть необратимыми. Все зависит от того, были ли разрушены клетки мозга. Некоторые пациенты могут умереть. Часть из них удается спасти из состояния клинической смерти с помощью своевременных реанимационных действий.

Кома второй степени – опасное состояние, которое требует срочного вмешательства врачей и госпитализации больного. Только условия стационара с поддержанием дыхательной функции помогут ему получить шанс вернуться к осознанной жизни. При этом главной задачей врачей станет поиск первопричины такого эффекта и ее устранение. Если это удастся сделать с сохранением всех клеток головного мозга, то пациент сможет жить так же, как раньше, сразу после реабилитации.